Анафилаксия - системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется потенциально опасным для жизни нарушением кровообращения и/или обструкцией дыхательных путей. В руководствах рекомендуется внутримышечное введение адреналина в качестве первой линии лечения анафилаксии, в дозе 0,01 мг/кг, но не более 0,5 мг, с повторением дозы каждые 5–15 минут, если симптомы сохраняются. Контролируемые интервенционные исследования при анафилаксии не проводились из-за непредсказуемого течения анафилаксии, низкой частоты ее возникновения и необходимости немедленного лечения.

В исследовании, проведенном в Медицинском университете Вены (Австрия), изучалась эффективность внутримышечного введения адреналина в купировании гипотензии, вызванной гистамином.

Поскольку выраженность гипотензии при анафилаксии коррелирует с уровнем гистамина в плазме, данное исследование впервые оценило эффективность внутримышечного адреналина именно в модели гистамин-индуцированного шока. Только у 5 из 20 участников первая инъекция вызвала временное восстановление среднего артериального АД; повторное введение не устраняло гипотензию у пациентов со средним давлением ниже 60 мм рт. ст.

Контролируемая инфузия гистамина в исследовании быстро вызывала гипотензию, очень похожую на гемодинамический коллапс после укуса насекомого при анафилаксии 4-й степени. Уровни адреналина в плазме, достигнутые через 5 минут после инъекции, были сопоставимы с уровнями исследований, в которых тестировались устройства Epipen и Anapen. Но несмотря на достижение концентраций адреналина в плазме, которые признаны «терапевтическими», стандартные дозы адреналина не вызвали клинически значимого гемодинамического ответа у большинства участников. Современные рекомендации подчеркивают необходимость перехода к более сложным методам лечения при неэффективности двух внутримышечных доз адреналина, и предостерегают от чрезмерного использования автоинъекторов как единственного метода лечения. А поскольку антигистаминные препараты неэффективны при высоких концентрациях гистамина, требуются средства, способные быстро нормализовать сосудистый тонус при тяжелой гипотензии.

Причем после инъекции плацебо собственная адренергическая реакция организма на гипотензию, вызванную гистамином, приводила к эндогенным концентрациям адреналина в плазме, достигающим «терапевтических» значений. Несмотря на эти концентрации, гемодинамические нарушения сохранялись. После инъекций адреналина его концентрация в плазме превышала эти пороговые значения, но была недостаточной для купирования уже развившейся гипотензии, вызванной гистамином.

Модель обеспечивала высокую управляемость и безопасность. В соответствии с коротким периодом полураспада гистамина, гипотензия и большинство симптомов быстро исчезали, как правило, в течение 2 минут после прекращения инфузии. Предсказуемые побочные эффекты, с такими симптомами, как приливы, головная боль и сердцебиение, протекающие в ранние и поздние фазы, хорошо известны. Кроме того, анафилаксия у молодых, здоровых людей может с большей вероятностью быть самоограничивающейся и сопровождаться более сильными эндогенными компенсаторными реакциями, что не может распространить результаты на группы пациентов с более высоким риском.

Снижение β-адренергической чувствительности с возрастом и сопутствующие лекарственные препараты (например, β-блокаторы) могут дополнительно ослабить гемодинамический ответ на внутримышечное введение адреналина. Следовательно, эффективность в более уязвимых группах пациентов может быть даже ниже, чем наблюдалось в данном исследовании [1].

В том же номере журнала Allergy был опубликован редакционный комментарий к этому исследованию.

Несмотря на то, что результаты вышеописанного исследования ставят под сомнение устоявшиеся представления об адреналине как о терапии спасения при анафилаксии, их основной вклад заключается скорее в уточнении механизма действия, чем в отмене существующих терапевтических принципов.

Эффект адреналина как вазопрессора остается неоспоримым, но анафилаксия - это мультисистемный синдром, при котором разнообразный набор медиаторов, включая фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландин D2 и оксид азота, приводит к нарушению проходимости дыхательных путей, повышению сосудистой проницаемости, усилению действия медиаторов к эндогенным компенсаторным реакциям.

Для понимания действия адреналина необходимо учитывать его множественные эффекты.

Активация α-адренергических рецепторов на гладкой мускулатуре сосудов способствует вазоконстрикции.

Стимуляция β-адренергических рецепторов усиливает хронотропный и инотропный эффекты сердца, поддерживая сердечный выброс при нарушении кровообращения.

β-адренергические рецепторы, экспрессируемые на гладкой мускулатуре сосудов, дополнительно опосредуют вазодилатацию посредством цАМФ, особенно в сосудах скелетных мышц.

Следовательно, адреналин оказывает конкурирующие сосудистые эффекты, при этом чистый гемодинамический результат зависит от распределения рецепторов и концентрации в кровообращении.

β-адренергические рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре бронхов, опосредуют бронходилатацию.

 β-рецепторы на тучных клетках ингибирует дальнейшее высвобождение медиаторов, также опосредованное цАМФ. В экспериментальных моделях показано, что активация адренергических рецепторов модулирует цитоскелет тучных клеток, нарушая процессы, необходимые для их дегрануляции и может ограничивать прогрессирование анафилаксии, а не просто купировать гипотензию.

Эти разнообразные рецептор-специфические эффекты объясняют эффект адреналина в разных органных системах и на разных стадиях развития реакции.

Результаты исследования указывают на то, что концентрация адреналина в плазме после внутримышечной инъекции может быть недостаточной для купирования гистамин-опосредованной вазодилатации. Слабый гемодинамический эффект ставит под сомнение клиническую значимость пиковой концентрации как маркера эффективности адреналина в плазме при гипотензии. Особенно актуально это в контексте практики оценки новых устройств доставки на основе фармакокинетической эквивалентности без демонстрации физиологического ответа.

Таким образом, данное исследование представляет собой важный сдвиг от фармакокинетики к фармакодинамике и органоспецифической физиологии. Если основные преимущества адреналина частично обусловлены его воздействием на дыхательные пути, модуляцией высвобождения медиаторов или поддержкой эндогенных компенсаторных механизмов, то экспериментальные модели, сфокусированные исключительно на сосудистых реакциях, могут недооценивать его общее терапевтическое воздействие. И наоборот, такие модели предоставляют ценную информацию о том, какие физиологические области подвержены, а какие нет влиянию стандартных стратегий дозирования.

Реакции в реальной жизни включают гетерогенные медиаторы, продолжающееся воздействие антигена и популяции пациентов с различным физиологическим резервом, ни одна из которых не воспроизводится в моделях здоровых добровольцев.

В конечном счете, основная ценность этого исследования заключается не в переосмыслении роли адреналина, а в уточнении нашего понимания механизмов его действия [2].

1. M. Weiss-Tessbach, A. M. Dizdarevic, T. Bischof, et al., “ Effect of Intramuscular Adrenaline on Histamine-Induced Hypotension: A Randomised Placebo-Controlled Pilot Trial,” Allergy 81, no. 7 (2026): 2490–2499, https://doi.org/10.1111/all.70277.

2. J.D. Godsell, J.A. Trubiano (2026), Adrenaline, Anaphylaxis, and Experimental Evidence. Allergy, 81: 2247-2249. https://doi.org/10.1111/all.70354