Обычно диагностируется в возрасте 20–40 лет, хотя считается врожденным. Задержка диагностики составляет 5–8 лет.

ОВИН - клинический «зонтичный» диагноз, под которым скрывается множество различных генетических дефектов (в настоящее время идентифицировано ~30% генетических причин).

Диагностика

Лабораторные критерии:

Снижение IgG на 2 или более стандартных отклонений ниже нормы + снижение IgA и/или IgM.

Обязательно: Подтвержденное отсутствие специфических антител (защитных титров к столбняку, пневмококку и т.д.).

Тестируют антитела к неконъюгированной пневмококковой полисахаридной вакцине, сравнивая уровни до и через 4 недели после вакцинации. Это также может потребоваться для назначения заместительной терапии иммуноглобулинами.

Низкий уровень циркулирующих В клеток памяти с изотипом (CD27+ IgM− IgD−) (<2%).

Важно исключить вторичные причины гипогаммаглобулинемии (лекарства, потеря белка, гематологические злокачественные новообразования и др.).

Клинические проявления

A. Инфекционный фенотип (классический):

• Рецидивирующие бактериальные инфекции: пневмония (S. pneumoniae, H. influenzae), синусит, бронхит.
• Желудочно-кишечные инфекции (лямблии, сальмонелла, норовирус).
• Оппортунистические инфекции редки (если нет иммуносупрессии или Т-клеточного дефекта).

B. Воспалительный/Аутоиммунный фенотип (более тяжелый прогноз):

• Аутоиммунные цитопении: Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), синдром Эванса (могут быть первым проявлением ОВИН).
• Хроническое заболевание легких: Бронхоэктазы, интерстициальное заболевание легких (включая гранулематозно-лимфоцитарное интерстициальное заболевание легких), фиброз.
• Гранулемы: В легких, печени, селезенке, коже (имитируют саркоидоз).
• Желудочно-кишечные заболевания: Воспалительное заболевание кишечника, энтеропатия с потерей белка, лимфоидная гиперплазия.
• Заболевания печени: Узловатая регенеративная гиперплазия, портальная гипертензия.
• Рак: Повышенный риск (в 1.8–5 раз), особенно В-клеточная лимфома и рак желудка (ассоциирован с H. pylori).

Генетика (Примерно 30% пациентов)

Выявлено множество генов. Они указывают на разные механизмы и иногда требуют разного лечения:

• B-клеточные гены: *TNFRSF13B (TACI), CD19, NFKB1/2, IKAROS*.
• Гены иммунной дисрегуляции: CTLA4, LRBA (ответ на абатацепт), STAT3.
• Гены комбинированного дефекта: *ICOS, RAG1/2*.
• Синдромальные гены: DiGeorge, Kabuki.

Лечение и ведение

Основная терапия (всем): Заместительная терапия иммуноглобулинами.

Цель: поддерживать минимальный уровень IgG >800 мг/дл.

Вводится внутривенно или подкожно.

Инфекции: Антибиотики учитывая результат посева на чувствительность; азитромицин (макролиды) при хронических заболеваниях легких.

Аутоиммунитет (ИТП/АИГА): Высокие дозы Ig (1 г/кг). Стероиды.

Ритуксимаб (истощение B-клеток) при рефрактерных случаях.

Спленэктомия — не рекомендуется (высокий риск инфекций).

Хроническое заболевание легких/Гранулемы (GLILD): Ритуксимаб + Азатиоприн или Микофенолата мофетил. Абатацепт (блокирует ко-стимуляцию Т-клеток).

Энтеропатия/ВЗК: Будесонид, холестирамин. Биологическая терапия: ведолизумаб, ингибиторы ФНО (инфликсимаб), устекинумаб.

Вакцинация: Инактивированные вакцины (грипп, COVID-19, Шингрикс) безопасны и полезны (стимулируют Т-клетки). Живые вакцины — с осторожностью (только при подтвержденной Т-клеточной функции).

Прогноз

Терапия Ig кардинально изменила прогноз, снизив смертность от инфекций.

Смертность теперь определяется неинфекционными осложнениями: лимфома, интерстициальное заболевание легких, тяжелая энтеропатия, рак желудка.

Успех лечения зависит не только от заместительной терапии иммуноглобулинами, но и от активного выявления и лечения аутоиммунных, воспалительных и онкологических осложнений [1].

1. Cunningham-Rundles C

Current concepts: Common variable immunodeficiency

Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2025; 136, 376-386