Хронический зуд (прурит) — это неприятное ощущение кожи или слизистых оболочек, вызывающее желание почесаться, зависящее от различных внутренних и внешних факторов и длящееся не менее 6 недель.

Расчесывание наблюдается как при остром, так и при хроническом зуде и может временно облегчить зуд; однако хроническое расчесывание может привести к циклу «зуд-расчесывание», который поддерживает симптомы.

К распространенным состояниям, вызывающим зуд, относятся экзема, псориаз, крапивница, некоторые нейропатические расстройства, заболевания почек/печени, злокачественные новообразования, инфекции и лекарственные реакции. 

 Хронический зуд связан с нарушением сна и снижением качества жизни, непропорционально чаще поражая пожилых людей, женщин и лиц с заболеваниями печени, астмой, экземой, сухостью кожи или тревожностью. 

К распространенным дерматологическим причинам относятся атопический дерматит (АД), псориаз и крапивница; состояния этой категории часто проявляются сыпью и возникают в результате изменений кожи, включая нарушение барьерной функции, воспаление и высвобождение пруритогенов. 

Нейропатический зуд вызывается дисфункцией или повреждением афферентных нервных путей и проявляется без первичного заболевания кожи, хотя расчесы встречаются часто.  Пораженные нервы могут быть периферическими (например, ноталгия парестетическая, брахиорадиальный зуд и постгерпетический зуд) или центральными (например, рассеянный склероз и опухоли головного мозга). 

Системный зуд связан с циркулирующими пруритогенами или нарушением центральной обработки информации вследствие системных заболеваний, таких как хроническая болезнь почек, холестатические заболевания печени и гематологические злокачественные новообразования.  Зуд при этих состояниях может также проявляться без первичных кожных проявлений.

Психогенный зуд может быть связан с психическими расстройствами, такими как депрессия, тревога или соматоформные расстройства. 

Идиопатический зуд, хронический зуд неизвестного происхождения, чаще встречается у пожилых людей, когда исключены все другие причины.

Патофизиология зуда

Пруритогены — это вещества, вызывающие зуд путем активации рецепторов зуда, в основном воздействуя на нервные волокна C- и Aδ-типа.  Механизмы, посредством которых они приводят к зуду, делятся на два пути: гистаминергический и негистаминергический. В обоих случаях передача сигнала начинается с высвобождения пруритогенов, которые затем связываются с рецепторами, регулируют/сенсибилизируют ионные каналы, запускают потенциалы действия и передают зуд в центральную нервную систему.

Гистаминергический зуд запускается дегрануляцией тучных клеток (например, при IgE-опосредованной активации) с высвобождением гистамина. Последний активирует рецепторы H1 и H4 (H1R, H4R) на механонечувствительных, специфичных к зуду С-волокнах кожи. H1R играет ведущую роль в остром зуде, тогда как H4R вовлечен в формирование гиперчувствительности. Активация этих рецепторов инициирует внутриклеточные каскады (фосфолипаза А2, липоксигеназный путь), продукция липидных медиаторов воздействует на TRPV1-каналы. Повышенная проницаемость TRPV1 для Ca²⁺ и Na⁺ усиливает деполяризацию нейронов и облегчает проведение сигнала в спинной мозг.

Негистаминергический зуд развивается при участии других медиаторов и механизмов хронической сенсибилизации. Данный путь доминирует при атопическом дерматите, узловатой почесухе и нейропатическом зуде. Основные негистаминные пруритогены включают протеазы (калликреины, катепсин S, триптазу), нейропептиды (субстанция P, кальцитонин-связанный пептид, мозговой натриуретический пептид, гастрин-высвобождающий пептид, вазоактивный кишечный пептид и нейропептид Y), цитокины (ИЛ‑4/13, ИЛ‑31), периостин и эндотелин‑1.

С-волокна служат основными проводниками сигнала. В головном мозге формируется осознанное ощущение зуда и соответствующие поведенческие реакции.

Нейрональная сенсибилизация представляет собой повышенную реактивность нервной системы к стимулам и играет ключевую роль в персистенции и усилении хронического зуда. Клинически это проявляется аллокнезисом (зуд на незудогенные раздражители) и гиперкнезисом (чрезмерная реакция на слабые триггеры). В отличие от острого зуда, нейрональная сенсибилизация замыкает порочный круг: расчесывание усугубляет повреждение барьера и воспаление, поддерживая хронизацию процесса. Такая нейропластичность сближает хронический зуд с хронической болью — оба состояния сопровождаются нарушениями сна, астенизацией и психологическими сопутствующими заболеваними, что подчеркивает их общую патофизиологическую основу.

Клиническая оценка и диагностические признаки

Сбор анамнеза и физикальное обследование

При сборе анамнезе следует обратить внимание на продолжительность (более 6 недель), локализацию, циркадный ритм, интенсивность и характер зуда, а также на любые сопутствующие системные симптомы, такие как усталость, ночная потливость, потеря веса или лихорадка, которые могут указывать на злокачественную или воспалительную системную причину.  Важно выявить психосоциальные стрессоры, психиатрические сопутствующие заболевания или неврологические симптомы, такие как парестезия или очаговые сенсорные нарушения, которые могут указывать на нейропатический или психогенный зуд.

При физическом осмотре следует определить, возникает ли зуд при первичных поражениях кожи (эритема, шелушение, везикулы, буллы, растрескивания, лихенификация, узелки, изменения пигментации).  Локализованный зуд без первичной сыпи, более характерен для нейропатической боли.

Диагностическое обследование

Основные:

- общий анализ крови (эозинофилия или лейкоцитоз, паразитарные инфекции, гематологические злокачественные новообразования или аутоиммунные заболевания).

- обследование для исключения холестатических заболеваний печени, наиболее распространенных системных причин зуда, уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови помогают выявить уремический зуд, связанный с хроническим заболеванием почек. 

- функция щитовидной железы (гипертиреоз связывают с генерализованным зудом).  

- определение уровня глюкозы натощак или HbA1c для скрининга сахарного диабета, особенно у пациентов с локализованным нейропатическим зудом или зудом кожи головы. 

Дополнительное обследование:  

- рентгенография грудной клетки или компьютерная томография для исключения  лимфопролиферативных заболеваний (лимфома Ходжкина).

- исследование крови: белковые фракции (моноклональные гаммапатии), вирусы гепатита и ВИЧ, исследования уровня железа.

- дерматолог для проведения биопсии, если диагноз неясен.

- невролог, онколог, гепатолог, нефролог (по показаниям).

Дифференциальная диагностика

Нейропатический зуд: ноталгия парестетическая и брахиорадиальный зуд могут быть вторичными по отношению к импинджменту шейного или грудного отдела позвоночника, что требует нейровизуализации или направления на электромиографическое исследование. Психогенный зуд часто связан с тревожностью, депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством или соматизацией и может проявляться без явных органических проявлений. В таких случаях целесообразна консультация психотерапевта.

Принципы лечения:

Препараты первой лини: пероральные антигистаминные препараты второго поколения при гистаминергической крапивнице.

При наличии видимых поражений кожи, таких как атопический дерматит, псориаз или другие воспалительные дерматозы, первой линией лечения являются местные иммуномодулирующие препараты: кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина или местные ингибиторы ФДЭ4 (В РФ не зарегистрирован).  Если местная терапия не обеспечивает адекватного контроля, рекомендуется переход к биологическим препаратам (дупилумаб, немолизумаб, тралокинумаб, лебрикизумаб). Помимо биологических препаратов, ингибиторы JAK (упадацитиниба, аброцитиниба и местно руксолитиниб) могут обеспечить значительное и стойкое облегчение зуда даже у пациентов, резистентных к биологическим препаратам. Ингибиторы BTK (ремибрутиниб и фенебрутиниб) действуют на уровне активации иммунных клеток (тучных клеток и базофилов), которые играют ключевую роль в нейроиммунном взаимодействии. Блокада c-KIT (барзолволимаб), истощая тучные клетки, при хронической спонтанной крапивнице и периферической нейропатии, с быстрым и устойчивым уменьшением зуда, связанным с истощением тучных клеток, в настоящее время он исследуется для лечения атопического дерматита. 

Применение препаратов не по прямому назначению при других типах воспалительного зуда включает системные иммуносупрессанты, такие как метотрексат или микофенолат мофетил. Фототерапия, особенно узкополосное УФВ-излучение.

Невропатический/смешанный зуд: у пациентов без явной первичной патологии кожи и после исключения системных причин следует рассматривать нейропатическую или смешанную этиологию.  При локализованных симптомах в качестве препаратов первой линии обычно используются местные средства, модулирующие активность периферических нервов, такие как местные анестетики (например, прамоксин и лидокаин), ментол или комбинированные препараты, сочетающие кетамин, амитриптилин и лидокаин, благодаря их эффективности и благоприятному профилю безопасности. 

В более распространенных или резистентных случаях может потребоваться системная нейромодуляция. Габапентиноиды, такие как габапентин и прегабалин, которые ингибируют потенциал-зависимые кальциевые каналы в центральной нервной системе, эффективны в снижении нейрональной гиперчувствительности.  Некоторые антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (миртазапин) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин и доксепин), продемонстрировали эффективность в лечении зуда путем модуляции нейромедиаторных путей, участвующих в восприятии зуда, и имеющих дополнительное преимущество в виде улучшения сна и нарушений настроения, связанных с хроническим зудом. 

Не в РФ: модуляторы опиоидных рецепторов, местная или системная терапия на основе каннабиноидов, талидомид.

Поддерживающая терапия имеет решающее значение для долгосрочных результатов.

Регулярное использование мягких смягчающих средств с противозудными препаратами, такими как прамоксин (прамокаин в составе лечебной косметики), поддерживает кожный барьер и необходимо для лечения зуда, связанного с ксерозом. Когнитивно-поведенческая терапия, прогрессивная мышечная релаксация и тренировку по изменению привычек, могут помочь снизить психологическую нагрузку и разорвать цикл «зуд-расчесывание».  Длительность лечения обычно составляет от 6 до 12 месяцев для предотвращения рецидивов.

Заключение

Хронический зуд следует рассматривать как сигнальный симптом, который может отражать патологические процессы, требующие тщательного и методичного обследования для оптимизации результатов лечения пациентов [1].

1. Basic mechanisms of itch and advances in clinical management. Coscarella, Giulia et al. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, Volume 136, Issue 2, 131 - 140