Кашель, длящийся более 8 недель, считается хроническим.

Провоцируют кашель чаще всего безобидные стимулы: разговор и запахи.

Независимо от триггеров, общепризнанно, что кашель в первую очередь сосредоточен в гортани. Закрытие голосовых складок необходимо для увеличения внутригрудного давления, последующее расслабление голосовых складок для выхода воздуха позволяет ускорить выталкивание и производит характерный звук кашля.

Дыхательные пути густо иннервированы периферическими сенсорными нервными волокнами, способными вызывать кашель в ответ на широкий спектр кашлевых триггеров. Сенсорные волокна классифицируются в зависимости от реакции на механические или химические стимулы, называемые волокнами Aδ- и C-нервов соответственно. Чувствительные волокна дыхательных путей передают входные сигналы через ствол в области коры головного мозга, чтобы спровоцировать сознательный и рефлекторный кашель.

Многочисленные исследования показали, что большинство случаев хронического кашля у взрослых вызваны одной или несколькими из 3 основных причин: синдром кашля верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальный или гортанно-глоточный рефлюкс и астма или неастматический эозинофильный бронхит. Таким образом, первоначальное обследование должно включать подтверждение этих основных заболеваний, поддающихся лечению. И у пациента может быть более одной основной этиологии. Таким образом, частичный, но неполный ответ на эмпирическое терапевтическое лечение может указывать на то, что была устранена только одна из нескольких основных причин хронического кашля.

Тактика ведения пациентов с кашлем должна включать:

Во первых устранение провоцирующих кашель курения и ИАПФ.

Во вторых исключается кашлевой синдром верхних дыхательных путей: ринит и постназальный затек.

Бронхиальная астма или неастматический эозинофильный бронхит.

Гастроэзофагеальный или ларингофарингеальный рефлюкс.

Европейским респираторным обществом не рекомендовано выполнение МСКТ ОГК при нормальной РГ ОГК, исследование на NO и даже эозинофилов сыворотки крови, ФБС и бронхопровокационной пробы.

Основной ЛОР патологией, вызывающей синдром кашлевой синдром верхних дыхательных путей, являются аллергический ринит, риносинусит и неаллергический ринит.

Причины: отек слизистой оболочки, воспалительные клетки и медиаторы, измененная вязкость слизи, механическая обструкция путей оттока из придаточных пазух носа, изменения в микробиоме.

ЛОР патология считается доминирующей, хотя и не у всех постназальный затек приводит к кашлю, те есть гиперчувствительность дыхательных путей играет важную роль. Тем не менее, нос часто является первым местом профессионального и экологического воздействия, и может напрямую вызвать кашель через механические и хемосенсорные механизмы.

Лечение такого кашля зависит от клинических симптомов, результатов обследования и часто начинается с эмпирической терапии топическими глюкокортикостероидами и антигистаминными препаратами.

Внепищеводное проявление ГЭРБ, называемое ларингофарингеальным рефлюксом

Точная роль рефлюкса неясна, частым симптомом пациента с ларингофарингеальным рефлюксом является непродуктивное прочищение горла, кашлеподобное поведение. Это часто сопровождается ощущением комка около перстневидного хряща, связанным с повышенным тонусом крикофарингеального хряща при манометрии.

Дистальный эзофагеальный рефлюкс может спровоцировать рефлекторную реакцию гортанного кашля, а гиперчувствительность пищевода может усилить кашлевой рефлекс.

Прямой рефлюкс в гортань вызовет кашель как защитный механизм за счет механической и кислотной чувствительности кашлевых рецепторов.

В свою очередь, рефлюкс, вызванный кашлем, может быть результатом движения диафрагмы во время кашля, повышенного давления в брюшной полости и расслабления нижнего пищеводного сфинктера, что может привести к аспирации и вызвать воспалительный процесс в легком, который уже в свою очередь вызовет кашель.

Авторами статьи описываются распространенные недостатки в оценке рефракторного кашля:

- не назначается антигистаминный препарат первого поколения хлорфенирамин с пролонгированным высвобождением, до исключения ЛОР патологии как основной причины кашля (за счет центрального механизма действия).

- безуспешный опыт ингаляционных кортикостероидов без перехода на короткий курс пероральных кортикостероидов, если диагностический алгоритм предполагает астму или неастматический эозинофильный бронхит.

- не назначается пробный курс антирефлюксной терапии и мер профилактики рефлюкса у пациентов с изжогой в анамнезе. При недостаточном эффекте кислотоподавляющих препаратов, пациенты нуждаются в дообследовании для уточнения ГЭРБ и определения показаний для более агрессивного лечения.

Проведя дифференциальную диагностику, мы переходим на следующий этап.

Причиной кашля на этом этапе является нейронная дисфункция, и лечение направлено на подавление патологии, то есть нейрональной гиперчувствительности. Пациенты нуждаются в применении нейромодуляторов центрального действия, которые используются «не по показаниям», и логопедия.

Нейромодуляторы центрального действия

Лечение нейромодуляторами включает низкие дозы морфина (не в РФ), габапентина, и прегабалина.

Рандомизированные контролируемые исследования показали, что все 3 препарата могут улучшить симптомы и качество жизни. Особенностями исследований являются небольшие размеры выборок и заметные побочные эффекты.

Кодеин в качестве замены не рекомендуется.    

Габапентиноиды, такие как габапентин и прегабалин, являются альтернативными вариантами для пациентов с рефрактерным хроническим кашлем.

Периферический антагонист

Гефапиксант— это новый пероральный периферический антагонист, который ингибирует рецептор P2X3 на вагальных афферентных нервах. Лицензирован в Европейском союзе, Великобритании, Швейцарии и Японии, но не в Соединенных Штатах и Канаде.

Логопедическая и языковая терапия

Нефармакологические вмешательства, обычно проводимые логопедами или физиотерапевтами, направлены на активное подавление или контроль кашля. Эти методы лечения могут использоваться независимо или вместе с фармакологической терапией.

Обучение методам подавления кашля, дыхательные упражнения, улучшение гидратации гортани и психообразовательное консультирование для улучшения контроля кашля. Минусы: ограниченная доступность, нехватка обученного персонала и проблемы с соблюдением пациентами режима лечения.

Экспериментальные способы лечения: блокада верхнего гортанного нерва местными анестетиками (лидокаин или бупивакаин) и кортикостероидом (триамцинолона ацетонид или метилпреднизолон), двустороннюю инъекцию ботулотоксина и увеличение голосовых складок метилцеллюлозой или гиалуроновой кислотой. Осложнения могут носить достаточно серьезный характер (от дисфагии, дисфонии, ларингоспазма до слепоты или инсульта, из-за возможной стероидной эмболии)

Новые методы лечения

Камлипиксант и Налбуфин в настоящее время находится в испытаниях фазы 3 и 2.

Имеющиеся в арсенале методы лечения часто не приводят к эффективному устранению хронического и рефрактерного кашля и улучшению качества жизни пациентов. Новые методы лечения обещают более эффективный контроль симптомов.

Но даже простое повышение осведомленности о патогенезе кашля может повысить эффективность имеющейся терапии и приверженность пациента к лечению.

Статья написана по мотивам очень обсуждаемого обзора

Therapeutic and mechanistic advances in chronic cough

Peters Anju T. et al.

Annals of Allergy, Asthma & Immunology, Volume 134, Issue 6, 639 - 648