Ринит диагностируется при наличии одного или нескольких из следующих симптомов: заложенность носа, ринорея (как передняя, так и задняя), чихание и зуд.

Термин ринит подразумевает воспалительный процесс, и как аллергический ринит (АР), так и некоторые виды неаллергического ринита (НАР) действительно связаны с воспалением (например, неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (NARES) и инфекционный ринит).

Однако некоторые формы НАР, такие как вазомоторный ринит (ВМР) или атрофический ринит, могут не сопровождаться воспалением слизистой носа.

Ринит часто проявляется симптомами, затрагивающими глаза, уши и горло.

Существуют состояния, имеющие аналогичные и имитирующие ринит симптомы: риносинусит с носовыми полипами и без них, цереброспинальная ринорея, синдром цилиарной дискинезии или структурные/механические факторы, такие как врожденные аномалии, искривление носовой перегородки и фарингоназальный рефлюкс.

Важно провести дифференциальную диагностику АР и НАР или наличие другого, имитирующего ринит состояния, поскольку лечение будет отличаться.

Аллергический ринит

АР часто ассоциируется с астмой, аллергическим конъюнктивитом, риносинуситом и нарушениями сна.

Подразделяется на сезонный и круглогодичный.

По длительности симптомов различают нтермиттирующий (<4 дней в неделю или <4 последовательных недель в год) и персистирующий (≥4 дней в неделю и ≥4 последовательных недель в год). 

Локальный аллергический ринит.

Локальный аллергический ринит (ЛАР) характеризуется наличием постоянных и/или сезонных симптомов после контакта с аллергеном, отрицательными результатами кожных проб и отсутствием специфических антител IgE в сыворотке крови, но положительным результатом назального провокационного теста на аэроаллергены.

Обнаружение специфических IgE в назальном секрете наблюдается лишь у 22% пациентов с локальной реакцией на клещей домашней пыли и у 30% — на пыльцевые аллергены. Тест ImmunoCAP демонстрирует чувствительность 43% и высокую специфичность, что предполагает его потенциальное клиническое применение в будущем. Применение теста активации базофилов с Dermatophagoides pteronyssinus позволяет выявить от 50% до 66% пациентов с ЛАР.

Наиболее частыми симптомами у пациентов с ЛАР являются водянистые выделения из носа, чихание и зуд

Неаллергический ринит

По определению НАР определяется как ринит, который не зависит от механизма, опосредованного IgE, который включает:

Вазомоторный ринит, инфекционный ринит, пищевой ринит, гормональный ринит, лекарственный ринит, профессиональный ринит, атрофический ринит, NARES, ринит пожилых людей.

НАР может быть острым или хроническим, часто связан с гиперреактивностью слизистой оболочки носа.

Вазомоторный ринит

Может быть острым или хроническим и часто провоцируется изменениями температуры и влажности, особенно воздействием холодного и сухого воздуха, раздражающими веществами в воздухе, резкими запахами, табачным дымом, и/или физической нарузкой. Часто является диагнозом исключения. 

Симптомы вазомоторного ринита (ВМР) разнообразны и в основном включают заложенность носа и обильные прозрачные выделения. Чихание и зуд встречаются реже, но кашель наблюдается довольно часто.

Диагностика ВМР основывается на исключении других типов ринита, особенно аллергического ринита, инфекционного ринита и анатомических или хирургических изменений в носу и околоносовых пазухах.

Хотя патофизиология ВМР еще не полностью изучена, существуют данные о том, что она может быть связана с нейрогенным механизмом, что приводит к дисбалансу между парасимпатической и симпатической иннервацией. У пациентов с преобладанием ринореи (иногда называемой холинергическим ринитом) наблюдается повышенная активность секреторных желез, которую можно эффективно снизить с помощью атропина и ипратропия бромида. У тех, кто страдает от выраженной заложенности носа, более активно реагируют ноцицептивные нейроны, которые становятся более чувствительными к таким раздражителям, как изменения температуры, воздух, содержащий раздражающие вещества, горячая и острая пища, алкогольные напитки, холодный сухой воздух и физические нагрузки.

Инфекционный ринит

Инфекционный ринит и риносинусит может быть острым и хроническим.  Острый инфекционный ринит чаще всего вызывается одним из множества вирусов, однако может возникнуть и вторичная бактериальная инфекция, приводящая к бактериальному риносинуситу. Различия в симптомах между вирусным и бактериальным ринитом/риносинуситом незначительны, и часто невозможно четко отделить вирусные инфекции от бактериальных на основе клинических проявлений. Кроме того, вирусный ринит/риносинусит может вызывать изменения на компьютерной томографии (КТ), которые могут напоминать острый бактериальный риносинусит, поэтому КТ следует проводить только в случае возникновения тяжелых осложнений. Исследования показывают, что до 70% детей и до 87% взрослых с вирусными инфекциями имеют изменения на КТ во время простуды. Большинство медицинских рекомендаций советуют отложить назначение антибиотиков на 7-10 дней после появления симптомов инфекционного риносинусита, чтобы избежать избыточного применения антибактериальных препаратов.

Индуцированный пищей ринит.

Вкусовой или густаторный ринит.

Основным симптомом является прозрачная ринорея после приема пищи, особенно горячей и острой.  Механизм - неврологический рефлекс нехолинергической, неадренергической системы.

IgE-опосредованная пищевая аллергия и аллергический ринит?

Это синдром оральной аллергии при поллинозе.

Нет убедительных доказательств того, что изолированный ринит может быть вызван пищевыми аллергенами IgE без наличия анафилаксии (с проявлениями, такими как крапивница, затрудненное дыхание, рвота или диарея), поэтому нет необходимости проводить тесты на пищевые аллергены у пациентов с ринитом.

Кроме того, специфичность как кожных прик-тестов, так и тестов на специфические IgE к продуктам питания составляет менее 50%. Учитывая, что сенсибилизация не равнозначна клинической аллергии, ненужные тесты на продукты питания могут привести к необоснованному исключению определенных продуктов из рациона, что, в свою очередь, может снизить качество жизни, вызвать лишние финансовые затраты и привести к нехватке питательных веществ.

У пациентов с перекрестным оральным синдромом симптомы зуда и отека обычно незначительны и ограничиваются областью рта и горла, однако были зафиксированы случаи, когда реакции проявлялись за пределами желудочно-кишечного тракта, включая заложенность носа, ринорею и чихание.

Симптомы алкогольного ринита

Симптомы провоцируются гиперреактивностью алкоголя (в том числе сосудорасширяющим эффектом), а не «аллергией на алкоголь». Заложенность носа – основной симптом, на втором месте - ринорея. Чаще встречается у пациентов с астмой, полипозным риносинуситом, НПВС-индуцированной патологией.

Гормональный ринит

Изменения, вызванные эстрогеном и прогестероном, происходящие во время беременности, менструального цикла, менопаузы и полового созревания, могут вызывать заложенность носа. Увеличение уровня эстрогена может вызвать расширение сосудов и отечность слизистой носа, приводящее к заложенности. Кроме того, прогестерон и эстроген могут усиливать миграцию эозинофилов в слизистую оболочку носа. Другие эндокринные заболевания, такие как гипотиреоз и акромегалия, также могут проявляться заложенностью носа.

Лекарственный ринит

Острая воспалительная реакция может возникнуть после приема ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), проявляясь изолированными симптомами ринита или обострением НПВП индуцированного заболевания с астмой и полипозом. Механизм этого явления может быть известен: например, нарушение симпатического и парасимпатического тонуса, вызванное альфа- и бета-адреноблокаторами, может приводить к ринорее и заложенности носа через нейрогенные механизмы. Однако для таких широко применяемых препаратов, как блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, габапентин и психотропные средства (например, хлорпромазин), этот механизм может быть неясен. Чрезмерное использование местных деконгестантов также может привести к развитию медикаментозного ринита

Профессиональный ринит

Может быть аллергический (обусловленный IgE- и Th ₂ -клетками) и неаллергический, основой для постановки диагноза является профессиональный анамнез.

Атрофический ринит

Атрофический ринит связан с истончением слизистой оболочки носа и, парадоксальным образом, проявляется ощущением заложенности носа из-за снижения воздушного потока, вероятно, вызванного уменьшением сопротивления этому потоку. Существует два типа атрофического ринита: первичный и вторичный. Причины первичного атрофического ринита пока не выяснены, но он ассоциирован с колонизацией слизистой оболочки, в основном, бактерией Klebsiella ozaenae. Это состояние характеризуется прогрессирующим истончением слизистой носа, резорбцией подлежащих костей и носовых раковин, сухостью в носу и образованием зловонных корок, что приводит к постоянному ощущению неприятного запаха.

Вторичный атрофический ринит часто возникает в результате чрезмерных хирургических вмешательств на нос, травм, облучения или хронических гранулематозных инфекций носа. Поэтому пациенты с вторичным атрофическим ринитом, у которых нет ятрогенной причины, должны пройти обследование на наличие основного воспалительного системного заболевания (например, саркоидоза или сифилиса). Повторные и часто радикальные операции на носовых пазухах, проводимые при хроническом риносинусите, аллергическом грибковом риносинусите или назальном саркоидозе, могут привести к расширению носового свода, известному как «синдром пустого носа».

Лечение направлено на уменьшение образования корок. Консервативные методы могут включать промывание носа солевым раствором, использование капель с глицерином, смягчающих средств, антибиотиков и вазодилататоров. Хирургические вмешательства направлены на уменьшение размеров носовых полостей, что способствует регенерации и улучшению кровоснабжения носа.

Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии

NARES был описан у пациентов, не имеющих астмы, с постоянными или периодическими симптомами обильной прозрачной ринореи, частых приступах чихания, зуда в носу или глазах, слезотечения и заложенности носа. У этих пациентов наблюдалось повышенное содержание назальных эозинофилов (более 20%), без выявления специфические IgE. В исследованиях была выявлена значительная связь между риносинуситом и носовыми полипами, утолщением слизистой оболочки придаточных пазух и астмой, что дало основания предположить, что NARES может быть предшественником аспириновой триады с астмой. При этом эозинофилия в крови может отсутствовать.

NARES хорошо реагирует на кортикостероиды. В одном неконтролируемом исследовании монтелукаст в дозе 10 мг в день способствовал снижению заложенности носа, ринореи, чихания и зуда в носу у пациентов с NARES и астмой. Интраназальный кромолин оказался неэффективным.
 

Кашель и ринит

Хронический кашель (в течение >4 недель у детей или >8 недель у взрослых) у некурящих пациентов чаще всего вызван патологией верхних дыхательных путей: UACS (Upper airway cough syndrome или синдром кашля верхних дыхательных путей). Раньше связывался с синдромом постназального затекания, астмой, и/или гастроэзофагеальным рефлюксом, или часто приписывался комбинации воспаления верхних дыхательных путей, ринобронхиального рефлекса, стимуляции холодным сухим воздухом.

Хотя интраназальные кортикостероиды часто используются для лечения UACS и уменьшают кашель у пациентов с аллергическим ринитом, орошение солевым раствором носа и глотки, по сравнению с ИГКС было более эффективно для снижения дневного и ночного кашля.

Отдельные состояния, которые могут имитировать ринит

Искривление носовой перегородки

Является одной из основных причин постоянной заложенности носа. Это анатомическое состояние встречается так же часто, как коллапс носового клапана и гипертрофия носовых раковин. Но вопрос о необходимости и эффективности септопластики не имеет единого мнения.

Коллапс носового клапана

Внутренний носовой клапан представляет собой самую узкую часть носовой полости и является анатомической зоной, ограниченной с одной стороны носовой перегородкой, а с другой — нижним краем верхнего латерального хряща и передней частью нижней носовой раковины. Эта область чаще всего ассоциируется с субъективным ощущением обструкции и отвечает за более чем две трети сопротивления воздушному потоку, проходящему через нос. Коллапс носового клапана подразумевает наличие слабости или дополнительного сужения в этой области, что может привести к изменению воздушного потока, воспринимаемому как заложенность носа. При осмотре носа важно оценить проходимость носового клапана и наличие коллапса крыльев носа.

Гипертрофия носовых раковин

Гипертрофия, с concha bullosa или без нее, может вызывать значительную одностороннюю или двустороннюю обструкцию и является одной из частых причин сильной заложенности носа, наряду с коллапсом носового клапана и искривлением перегородки. Гипертрофия может быть первичной (например, вызванной аллергическим ринитом или неаллергическим ринитом) или компенсаторной, часто связанной с врожденным или травматическим искривлением перегородки. Хотя медикаментозное лечение некоторых причин гипертрофии носовых раковин (например, аллергического ринита) может быть весьма эффективным, в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство.

Утечка спинномозговой жидкости

Утечка спинномозговой жидкости обычно проявляется как прозрачные выделения из носа с одной стороны, которые усиливаются при вертикальном положении, чаще всего после черепно-мозговой травмы или операции; однако в редких случаях может возникать спонтанно. Для подтверждения диагноза и подготовки к операции компьютерная томография и магнитно-резонансная цистернография являются точными, неинвазивными и взаимодополняющими методами. Лечение хирургическое.

Аденоидная гипертрофия

Аденоидная гипертрофия является одной из самых распространенных анатомических причин заложенности носа у детей. В качестве медикаментозной терапии применяются местные назальные кортикостероиды, монтелукаст или их комбинация. Если медикаментозное лечение не приносит результатов, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства

Инородное тело в носу

Инородные предметы в носу чаще встречаются у маленьких детей.

Цилиарная дискинезия

Цилиарная дискинезия может быть как первичной, так и вторичной. Вторичная форма цилиарной дисфункции может возникать из-за хронических инфекций, воздействия раздражителей или после нескольких операций на носу и может быть обратимой. Первичная цилиарная дискинезия — это редкое генетическое заболевание, известное как синдром неподвижных ресничек, которое может проявляться кашлем, заложенностью носа, симптомами астмы, хроническим риносинуситом с носовыми полипами (как у детей, так и у взрослых), бронхоэктазами, а также частыми отитами, ринитами и риносинуситами. Синдром неподвижных ресничек может также сопровождаться бесплодием и situs inversus. К сожалению, не существует «золотого стандарта» для диагностики первичной цилиарной дискинезии.

Фарингоназальный рефлюкс

Фарингоназальный рефлюкс может проявляться заложенность в раннем возрасте. Эзофарингеальный рефлюкс может вызывать назальные симптомы у взрослых и детей и даже приводить к обструктивному апноэ во сне. 

Опухоли носа/пазух

Васкулит, саркоидоз и другие системные заболевания